【ご注文者】
| 郵便番号 |
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| ご住所 |
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| 氏名 |
| TEL |
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| E-mailアドレス |
| FAX |
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【お届け先1】
○ご注文者と同じ
ご注文者と同じ時は下記情報記入は不要です。
| 郵便番号 |
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| ご住所 |
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| 氏名 |
| TEL |
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| E-mailアドレス |
| FAX | |
| ※セット選んで○をつけてください。注文する個数を記入してください。 |
| □きたもみじセット（10㎏） ＿＿箱 |
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□ジャガイモセット |
| □札幌黄セット（10㎏） ＿＿箱 |
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・男爵いも ＿＿㎏（5kg単位） |
| |
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・北あかり ＿＿㎏（5kg単位） |
| |
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・インカのひとみ ＿＿㎏（5kg単位） |
【お届け先2】
○ご注文者と同じ
ご注文者と同じ時は下記情報記入は不要です。
| 郵便番号 |
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| ご住所 |
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| 氏名 |
| TEL |
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| E-mailアドレス |
| FAX |
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| ※セット選んで○をつけてください。注文する個数を記入してください。 |
| □きたもみじセット（10㎏） ＿＿箱 |
|
□ジャガイモセット |
| □札幌黄セット（10㎏） ＿＿箱 |
|
・男爵いも ＿＿㎏（5kg単位） |
| |
|
・北あかり ＿＿㎏（5kg単位） |
| |
|
・インカのひとみ ＿＿㎏（5kg単位） |
【その他ご要望事項】
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